ANCORA IN TEMA DI RESPONSABILITÁ MEDICO COLPOSA
Riflessioni alla sentenza Corte di Cassazione, Sezioni Unite; ud. 21 dicembre 2017 n. 8770 (dep. 22 febbraio 2018) Pres. Canzio, Rel. Vessichelli.
A seguito del recentissimo deposito delle motivazioni della sentenza delle Sezioni Unite n. 8770/2017 ritorniamo su un argomento, già in parte trattato in un precedente articolo comparso nel volume di dicembre 2017, ove ci eravamo soffermati nell’analisi di un’altra sentenza della Suprema Corte sempre in tema di responsabilità medico colposa, in particolare la n. 28187 del 7 giugno 2017, a seguito dell’entrata in vigore della L. 24/2017[1]. Con questa recente sentenza le Sezioni Unite sono, così, intervenute al fine di risolvere il contrasto giurisprudenziale sorto tra i due precedenti orientamenti affermatisi con le sentenze “xxx” (n. 28187 del 7 giugno 2017) e la “xxx” (n. 50078 del 19 ottobre 2017). Il primo orientamento, di cui avevamo offerto una breve analisi nell’articolo precedente, conduceva alla conclusione di negare la possibilità di applicare il precetto della novella, avvallando un’interpretazione abrogatrice in contrasto con la ragione dell’intervento riformatore del 2017; mentre la seconda interpretazione, offerta dalle sezioni semplici, valorizzando il dettato normativo, rischiava di rendere non punibile qualsiasi condotta imperita, anche caratterizzata da colpa grave del sanitario che provocasse la morte o lesioni al paziente, sul semplice presupposto della corretta selezione delle linee-guida pertinenti al caso di specie.
Come già analizzato, infatti, la Legge Gelli-Bianco che, diversamente da quanto disciplinato in precedenza[2], non realizza più (formalmente) la distinzione tra i gradi della colpa, ma prevede l’esclusione della punibilità per lesioni personali e per omicidio colposo sanitario nelle ipotesi in cui siano state rispettate le raccomandazioni contenute nelle linee-guida come definite e pubblicate ai sensi di legge e l’evento si sia verificato a causa di imperizia[3]. Dunque, la questione sottoposta al vaglio del Massimo Consenso risultava: «definire in tema di responsabilità colposa dell’esercente la professione sanitaria per morte o lesioni personali, l’ambito di esclusione della punibilità previsto dall’art. 590-sexies cod. pen., introdotto dall’art. 6 della legge 8 marzo 2017, n. 24 in stretta connessione con l’esecuzione delle linee-guida nell’atto medico».
Secondo la Suprema Corte, le linee-guida assumono, infatti, un ruolo primario, poiché, da un lato, costituiscono un contributo autorevole per tutti gli esercenti le professioni sanitarie, e dall’altro, forniscono un criterio necessario al Giudice penale per verificare la correttezza della condotta tenuta dai sanitari in conformità alle stesse. Tali linee-guida consistono in raccomandazioni che si prefiggono lo scopo di fornire dei criteri per coadiuvare il personale sanitario nella corretta esecuzione della prestazione sanitaria, le quali, dopo essere verificate, sono rese pubbliche dall’Istituto superiore di sanità pubblica a fini conoscitivi e divulgativi. Come sottolineato dalla Corte, le linee-guida, che rappresentano “un concentrato delle acquisizioni scientifiche, tecnologiche e metodologiche relativi ai vari ambiti operativi, reputate tali dopo un’accurata selezione e distillazione dei diversi contributi, senza alcuna pretesa di immobilismo e senza idoneità ad assurgere al livello di regole vincenti”[4] assumono notevole rilevanza in quanto costituiscono una guida fondamentale volta a migliorare la qualità dei servizi degli esercenti le professioni sanitarie, nonché parametri con i quali verificare l’osservanza degli obblighi di diligenza, prudenza e perizia. Tuttavia, le raccomandazioni contenute nelle linee-guida, non sono in grado di assumere i contorni di veri e propri precetti cautelari tali da configurare ipotesi di colpa specifica, poiché l’idoneità ad escludere la responsabilità penale dipende solo dalla loro “adeguatezza” al caso concreto. Ragion per cui è apparsa, alla Corte, doverosa una lettura alternativa dell’art. 6 della Legge Gelli-Bianco per cui la “causa di non punibilità” rappresenterebbe, meramente, un atecnico rimando al giudizio di responsabilità con riferimento alla parametrazione della colpa.
Analizzando più precisamente il testo delle motivazioni, la soluzione offerta dalla sentenza n. 8770/2017 in relazione al precedente contrasto «esplicita la previsione della causa di non punibilità, innegabile e dogmaticamente ammissibile, non essendovi ragione per escludere apoditticamente (come nella sentenza “xxx”) che il legislatore, nell’ottica di porre un freno alla c.d. medicina difensiva e quindi meglio tutelare il valore costituzionale del diritto del cittadino alla salute, abbia inteso ritagliare un perimetro di comportamenti del sanitario direttamente connessi a specifiche regole di comportamento a loro volta sollecitate dalla necessità di gestione del rischio professionale: comportamenti che, pur integrando gli estremi del reato, non richiedono, nel bilanciamento degli interessi in gioco, la sanzione penale, alle condizioni date». Ne deriva che tale nuova disciplina non opera, così, negli ambiti in cui non siano applicabili le linee-guida. La causa di non punibilità opera, unicamente, laddove il sanitario abbia cagionato per colpa da imperizia l’evento lesivo e mortale, pur essendosi attenuto alle linee guida adeguate al caso concreto. Le fasi della individuazione, selezione ed esecuzione delle raccomandazioni contenute nelle linee-guida adeguate sono, infatti, articolate al punto che la mancata realizzazione di un segmento del relativo percorso giustifica ed è compatibile tanto con l’affermazione che le linee-guida sono state nel loro complesso osservate, quanto con la contestuale rilevazione di un errore parziale che, nonostante ciò, si sia verificato, con valenza addirittura decisiva per la realizzazione di uno degli eventi descritti dagli artt. 589 e/o 590 c.p. (morte o lesioni colpose).
Con la sentenza in oggetto, le Sezioni Unite affermano quindi che le pronunce oggetto di contrasto contengono concetti condivisibili, ma che entrambe difettino di una sintesi interpretativa in grado di chiarire la portata applicativa della norma in considerazione. Sul punto, gli Ermellini osservano che, per la scelta del canone interpretativo più idoneo, si debba fare riferimento all’art. 12 delle Preleggi il quale predilige il significato letterale delle parole poste in connessione tra di loro, nonché l’intento del legislatore. Le Sezioni Unite precisano così che in sostanza l’oggetto del dibattito si radichi nel raffronto tra la condotta del medico e il rispetto delle linee guida o delle c.d. buone pratiche mediche, che può essere effettuato solamente ex ante, alla luce delle situazioni conosciute o conoscibili dal soggetto agente al momento dell’intervento, da non confondere con l’accertamento della causalità che si compie ex post.
Altra questione ermeneutica sviluppata dal Supremo Consesso risulta la distinzione della fonte della colpa, ovvero la sostanziale distinzione tra negligenza e imperizia, necessaria da esplicitare tanto più alla luce dell’ultimo intervento legislativo, che disciplina unicamente le ipotesi di responsabilità penale causate da imperizia. Le Sezioni Unite condividono il ragionamento della sentenza n. 28187 del 7 giugno 2017 nella parte in cui sottolinea il limite applicativo della causa di non punibilità prevista all’art 590 sexies c.p., subordinato al rispetto delle linee guida nei soli casi di eventi cagionati da imperizia. La critica della Corte alla sentenza “xxx” è infatti ravvisabile nella frettolosa interpretazione abrogatrice della norma, cagionata dall’impossibilità di applicare la causa di non punibilità che contrasta, però, con la portata del precetto. Dall’altro lato, il valore della sentenza “xxx” è quello di offrire un’interpretazione più conforme del precetto normativo, ma sfocia nell’errore di ampliarne eccessivamente la portata, comprendendo tutte le ipotesi di responsabilità medica imperita, anche quelle caratterizzate da colpa grave per il semplice fatto di aver selezionato correttamente le linee guida da seguire nel caso concreto.
Il Supremo Consesso osserva, infatti, che ai fini dell’applicabilità della causa di non punibilità risulta necessario che in primis il sanitario abbia correttamente individuato, selezionato e dato esecuzione alle raccomandazioni contenute nelle linee guida. In ogni caso la mancata realizzazione di una parte del processo professionale non esclude la conclusione per cui si possa affermare che le linee guida sono state nel complesso osservate. La ratio della norma vuole che il sanitario presti la massima attenzione nella fase di individuazione e di selezione delle linee guida, che sia preparato e aggiornato sulle leges artis e sull’evoluzioni scientifiche, che non erri nella diagnosi e che sia capace di scegliere correttamente le linee guida da applicare al caso concreto. Con la conseguenza che se il percorso è stato correttamente eseguito si potrà applicare la causa di non punibilità, nonostante l’evento lesivo o mortale si sia verificato a causa di una condotta imperita dello stesso sanitario, purché si rimanga nell’ambito del rispetto delle linee guida e lo scostamento da esse risulti marginale e di minima entità.
Sebbene la legge Gelli-Bianco non abbia esplicitamente richiesto che l’evento sia attribuibile al soggetto agente a titolo di colpa lieve ai fini dell’applicazione della causa di non punibilità, si ritiene che la norma non vada ad escluderla. Infatti, le Sezioni Unite ritengono che la mancata previsione esplicita della “colpa lieve” all’interno del dettato normativo dell’art. 590 sexies c.p. non precluda una ricostruzione della norma che ne tenga conto, riconoscendo la rilevanza della graduazione della colpa in riferimento alla responsabilità penale del sanitario. La Corte invoca, pertanto, l’indicazione contenuta nell’art. 2236 c.c. quale principio utile, in sede penale, per valutare l’addebito da imperizia. Al riguardo, è fuor di dubbio che la valutazione della gravità della colpa debba essere effettuata “in concreto”, tenuto conto del parametro dell’homo eiusdem professionis et condicionis quale soggetto agente e delle specifiche condizioni del caso concreto, valutando, invece, il quantum di scostamento dal comportamento che sarebbe stato necessario tenere per determinare il grado della colpa. Le Sezioni Unite affermano, quindi, che, anche in riferimento alla Legge Gelli-Bianco, la causa di non punibilità risulti applicabile solamente ai casi di imperizia dettati da colpa lieve, poiché un’interpretazione eccessivamente estensiva della norma, che ampliasse i contorni della causa di non punibilità fino ad includere le ipotesi di imperizia dettate da colpa grave porterebbe a sospetti di illegittimità costituzionale, data l’eccessiva disparità con le previsioni normative, che regolano condotte connotate dal colpa lieve per negligenza o imprudenza.
Secondo i Giudici di Piazza Cavour, infatti, “la ricerca ermeneutica conduce a ritenere che la norma in esame continui a sottendere la nozione di “colpa lieve”, in linea con quella che l’ha preceduta […] Un complesso di fonti e di interpreti che ha mostrato come il tema della colpa medica penalmente rilevante sia sensibile alla questione della sua graduabilità, pur a fronte di un precetto, quale l’art. 43 cod. pen., che scolpisce la colpa senza distinzioni interne”[5]. Le Sezioni Unite considerano, infatti, che la mancata evocazione esplicita della colpa lieve da parte del legislatore del 2017 non precluda una ricostruzione della norma che ne tenga conto sempre che questa sia l’espressione di una ratio compatibile con l’esegesi letterale e sistematica del comando espresso. In particolare, a differenza delle sentenze dalle quali era nato il contrasto, la novella del 2017 non può essere estraniata dal contesto normativo e dall’elaborazione giurisprudenziale che si è consolidata in materia, poiché questo non sarebbe stato lo stesso volere del Legislatore.
Inoltre, forse anche accettando la tesi secondo cui l’abrogazione del comma 1 dell’art. 3, L. Balduzzi, abbia portato la reviviscenza della normativa e giurisprudenza precedente al 2012, risulta doveroso sottolineare come si debba tenere ancor maggiormente in luce l’art. 2236 c.c. in tema di responsabilità del prestatore d’opera. Quanto del precetto operante in ambito penalistico è il fatto che, attraverso di esso, già prima della formulazione della norma (del 2012) che ha ancorato l’esonero della responsabilità al rispetto delle linee-guida ed al grado della colpa, si fosse accreditato il principio secondo cui la condotta tenuta dal terapeuta non può non essere parametrata alla difficoltà tecnico-scientifica dell’intervento richiesto ed al contesto in cui esso è svolto.
Pertanto, in riferimento al tentativo di estendere la non punibilità a ipotesi di colpa grave, ove risulta ampiamente provata la responsabilità del terapeuta per imperizia (come nella sentenza Cavazza), ciò oltre ad evocare sospetti di costituzionalità della norma, per disparità di trattamento ingiustificata rispetto a situazioni meno gravi eppure rimaste sicuramente punibili (quali quelle connotate da colpa lieve per negligenza o imprudenza), sia un evidente sbilanciamento nella tutela degli interessi sottesi, posto che la tutela contro la medicina difensiva ed il miglior perseguimento della salute del cittadino ad opera di un corpo sanitario non mortificato, né inseguito da azioni giudiziarie spesso inconsistenti non potrebbero essere compatibili con l’indifferenza dell’ordinamento penale rispetto a gravi infedeltà alle legis artis, né con l’assenza di deroga a principi generali in tema di responsabilità per comportamento colposo, riscontrabile per tutte le altre categorie di soggetti a rischio professionale. Una siffatta estensione produrrebbe, inoltre, inevitabili ingiuste restrizioni nella determinazione del risarcimento del danno addebitabile all’esercente una professione sanitaria ex art. 7, L. Gelli-Bianco, poiché proprio tale articolo, al comma 3, secondo periodo, implica la correlazione con i profili di responsabilità ravvisabili all’art. 590 sexies c.p.
In ultima analisi potremmo, quindi, affermare che l’intervento delle Sezioni Unite era quanto mai fondamentale ed improcrastinabile, dato il dilagato contrasto giurisprudenziale che stava imperando in un ambito quanto mai delicato come quello dell’ars medica, ove tanto più la chiarezza del precetto penalistico conduce alla trasparenza delle scelte giurisdizionali, rifugando così errate interpretazioni, in una categoria come quella dell’esercente la professione sanitaria che inevitabilmente dovrà essere perseguito «a titolo di colpa, per morte o lesioni personali derivanti dall’esercizio di attività medico chirurgica: a) Se l’evento si è verificato per colpa (anche “lieve”) da negligenza o imprudenza; b) Se l’evento si è verificato per colpa (anche “lieve”) da imperizia quando il caso concreto non è regolato dalle raccomandazioni delle linee-guida o dalle buone pratiche clinico-assistenziali; c) Se l’evento si è verificato per colpa (anche “lieve”) da imperizia nell’individuazione e nella scelta di linee-guida o di buone pratiche clinico-assistenziali non adeguate alla specificità del caso concreto; d) Se l’evento si è verificato per colpa “grave” da imperizia nell’esecuzione di raccomandazioni di linee-guida o buone pratiche clinico-assistenziali adeguate, tenendo conto del grado di rischio da gestire e delle speciali difficoltà dell’atto medico»[6].
[1] Si ricorda come la disciplina relativa alla responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie è stata oggetto di un’importante riforma legislativa culminata con l’introduzione del nuovo art.590 sexies c.p che ha regolato la fattispecie di “Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario” e che ha comportato l’abrogazione del precedente intervento legislativo costituito dall’art. 3 della Legge n. 189 del 2012 (Decreto Balduzzi).
[2] La legge Balduzzi recitava: “l’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e alle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve” Art. 3, comma 1, del D.l. 13.09.2012, n. 158, convertito in L. 08.11.2012, n. 189 (Legge Balduzzi).
[3] Impregiudicata la responsabilità civile dell’esercente la professione sanitaria ai sensi dell’art. 2043 del codice civile.
[4] Corte di Cassazione, Sezioni Unite; ud. 21 dicembre 2017 n. 8770 (dep. 22 febbraio 2018) Pres. Canzio, Rel. Vessichelli.
[5] Corte di Cassazione, Sezioni Unite; ud. 21 dicembre 2017 n. 8770 (dep. 22 febbraio 2018) Pres. Canzio, Rel. Vessichelli.
[6] Corte di Cassazione, Sezioni Unite; ud. 21 dicembre 2017 n. 8770 (dep. 22 febbraio 2018) Pres. Canzio, Rel. Vessichelli.
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